Allegato A

MARCA DA BOLLO

Spett. le

Agenzia FORESTAS

Servizio Territoriale di ______________________

Via ______________________

CAP ________ Città _______________________

Oggetto: Richiesta per il rilascio di una concessione per la dislocazione di alveari in territorio gestito dall’Agenzia Forestas.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a _______________il_____________
e residente a ____________________________ in Via ____________________________________ n. ___
tel. ___________________ email ________________________________________________________
Domiciliato/a ___________________________________________________________________________
Tel/cell/fax ________________________________ email _______________________________________
Titolare della ditta____________________________ partita IVA __________________________________

CHIEDE

che gli venga rilasciata una concessione della durata di mesi _____a titolo gratuito per l’installazione di n. _____ alveari di sua proprietà in località__________
A tal fine dichiara, fin da ora, di sollevare l’Agenzia Forestas dalla responsabilità per danni che tale attività dovesse arrecare a persone, cose e animali.
Il sottoscritto produrrà apposita polizza assicurativa per responsabilità civile prima del rilascio della concessione.
Il sottoscritto dichiara di aver assolto agli obblighi di cui all’art. 5 della Legge regionale n.19 del 24.07.2015, per il quale si allega copia della documentazione.

Luogo ______data ____
Il richiedente

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