ALLEGATO A
SCHEMA DI DOMANDA
(da compilare in stampatello)
PROCEDURA COMPARATIVA PUBBLICA PER TITOLI E COLLOQUIO PER L’AFFIDAMENTO DI INCARICHI DI COLLABORAZIONE COORDINATA E CONTINUATIVA PER L’ATTIVITÀ DI ASSISTENZA TECNICA IN INTERVENTI PER L’AUMENTO DEL PATRIMONIO BOSCHIVO NELLE AREE INTERESSATE DA FORME GRAVI DI DEINDUSTRIALIZZAZIONE, DA CAVE DISMESSE, DA IMPIANTI DI INCENERIMENTO DA RIFIUTI SOLIDI URBANI O DI PRODUZION E DI ENERGIA DA FONTE FOSSILE – FIGURA PROFESSIONALE: GEOLOGO  – 2 POSTI

Il/La sottoscritt_ _____________________________________________________ nat_ a ________________________ prov. __ il __________________ codice fiscale ____________________________ residente a __________________ prov. __ CAP ________ Via ______________________________ n. ____
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni (da compilare solo se diverso dalla residenza) ________________________________________________
Recapiti telefonici ______________________________ E-mail __________________

CHIEDE

di essere ammess___ alla procedura comparativa pubblica per titoli e colloquio per il conferimento di  incarichi di collaborazione coordinata e continuativa di cui all’avviso approvato con determinazione del Direttore Generale dell’Ente Foreste della Sardegna, n. 12 del    25/02/2010, per la figura professionale di GEOLOGO

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/2000)

DICHIARA

1)	di avere cittadinanza italiana o di uno dei Paesi membri dell’Unione Europea _____________________________ (a);
2)	è iscritt__ /non è iscritto__ nelle liste elettorali del Comune di ____________________
3)	è/non è in possesso dei diritti civili e politici dello Stato _______________________ (a); motivo dell’esclusione __________________________________________ (b);
4)	di essere in possesso del diploma di laurea in _____________________________ conseguito in data _______________ presso la facoltà di ____________________ dell’Università di ______________________________;
5)	di avere sostenuto e superato l’esame di stato per l’abilitazione all’esercizio della professione di _______________, in data ___________, presso_________________
6)	Di essere iscritto alla sezione “A” dell’ Ordine Professionale__________________________________________________di_________________________dal__________con numero _______
7)	di avere/non avere riportato condanne penali e ha/non ha procedimenti penali pendenti a proprio carico, è/non è mai stat_ sottopost_ a misure di prevenzione ______________________ (c);
8)	di non essere stat_ dispensat_, destituit_ o licenziat_ dall’impiego presso pubbliche amministrazioni e non essere stato dichiarat_ decadut_ da altro impiego statale;
9)	di essere a conoscenza e di accettare tutte le condizioni previste nell’avviso pubblico.

Ai sensi del D. Lgs 196/2003 autorizza il trattamento dei dati personali.

Allega i seguenti documenti:
- curriculum vitae e professionale con autocertificazione dei titoli, datato e sottoscritto, redatto secondo lo schema dell’allegato B con indicazione specifica dell’esperienza maturata nel settore nel cui ambito si presenta la domanda;
- copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità.

Data __________________

FIRMA
____________________________

Note
(a) indicare lo Stato
(b) in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi; i cittadini di altro stato membro dell’U.E. devono indicare i motivi di mancato o limitato godimento dei diritti politici
(c) barrare la voce che non interessa. In caso di condanna indicare la data del provvedimento e l’autorità che lo ha emesso