ALLEGATO A

   Spett.le Agenzia Forestas 

                Servizio Territoriale di Oristano

Loc. Campulongu – MASSAMA 

ISTANZA di partecipazione all’asta pubblica per la vendità dei prodotti sughericoli da estrarre a cura e spese dell’aggiudicatario neL PRESIDIO FORESTALE DI ________________________________________ lotto n.______________________ 

Il sottoscritto:_________________________________________________CF__________________________________

In qualità di (indicare la carica sociale)_________________________________________________________________

 Dell’impresa/operatore economico____________________________________________________________________

Con sede in: Comune di__________________________ Prov. _________Via/p.zza ____________________________

codice fiscale /P.IVA __________________________________E-mail________________________________________ 

Tel__________________________ Pec______________________ _____________________.____________________
 Chiede di partecipare all’asta pubblica indetta dall’Agenzia FoReSTAS, Servizio Territoriale di Oristano, per la vendita di prodotti sughericoli lotto ____________ . 
A tal fine, nel rispetto di quanto stabilito nel bando di gara e nel capitolato, si rende la seguente dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto notorio (articoli 46, 47, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii.). 
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; 

DICHIARA

A) DICHIARAZIONE INERENTE L’ISCRIZIONE AL REGISTRO DELLE IMPRESE

1.	che il legale rappresentante  è il soggetto indicato nell’intestazione della presente dichiarazione;
CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASTA E’ LA SEGUENTE:
•	IMPRESA SINGOLA
•	CAPOGRUPPO / MANDANTE DI ASSOCIAZIONE TRA I SEGUENTI OPERATORI ECONOMICI:  
___________________________________________________________________________________
•	CONSORZIO DI COOPERATIVE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. B), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO TRA IMPRESE ARTIGIANE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. C), DEL D.LGS. 50/2016
•	CONSORZIO STABILE DI CUI ALL’ART. 45, COMMA 2, LETT. C), DEL D.LGS. 50/2016
Consorziate per le quali il consorzio concorre____________________________________________________
•	ALTRO (per gli operatori economici stabiliti in altri Paesi dell’Unione Europea).

NB: DOVRA' COMUNQUE ESSERE PRODOTTA UNA DICHIARAZIONE CONFORME ALLA PRESENTE PER OGNI IMPRESA ASSOCIATA O CONSORZIATA

2.	che la COOPERATIVA (se tale) ______________________________________________________ risulta regolarmente iscritta nell’Albo delle Società Cooperative  ______________________________	numero di iscrizione _____________ sezione___________data di iscrizione ____________________	ed è autorizzata a partecipare a pubbliche gare;
3.		che il CONSORZIO  _________________________risulta regolarmente iscritto nello Schedario Generale della Cooperazione di ____________________numero di iscrizione _________________________ data di iscrizione _________________________
4.	    di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei  di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti 
5.	    di non trovarsi in fase attuativa del piano di emersione fiscale  e previdenziale previsto dall’art. 1 e 1bis,comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n.383;
6.	   di applicare a favore dei lavoratori  dipendenti e, in caso di cooperative, anche verso i  Soci,  condizioni  normative  e retributive non inferiori a quelle  risultanti  dai  contratti  di lavoro  e  dagli  accordi   locali   integrativi degli stessi, applicabili alla data dell'offerta alla categoria e nella località in cui si svolge la fornitura e di rispettare le norme e procedure previste dalla Legge 19/3/1990, n. 55 e successive modifiche e integrazioni, conformemente alla L. 300/70;
7.		In merito alle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 c.c. il concorrente dichiara di: 
8.	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, di concordato preventivo salvo il caso di concordato con continuità aziendale, e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni, (oppure, in caso di concordato preventivo con continuità aziendale) 
► di avere depositato il ricorso per l’ammissione alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, e di essere stato autorizzato alla partecipazione a procedure per l’affidamento di contratti pubblici dal Tribunale di … [inserire riferimenti autorizzazione, n., data, ecc., …]: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese: 
(oppure) 
► di trovarsi in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’art. 186-bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di ……..………… del ……….………: per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese; alla suddetta dichiarazione, a pena di esclusione, devono essere, altresì, allegati i seguenti documenti: 
a.1. ►relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’art. 67, lett. d), del R.D. 16 marzo 1942, n. 267, che attesta la conformità al piano di risanamento e la ragionevole capacità di adempimento del contratto; 
a.2. ►dichiarazione sostitutiva con la quale il concorrente indica l’operatore economico che, in qualità di impresa ausiliaria, metterà a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto e potrà subentrare in caso di fallimento nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero nel caso in cui non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all’appalto; 
a.3. ►dichiarazione sostitutiva con la quale il legale rappresentante di altro operatore economico, in qualità di ausiliaria: 
1) ►attesta il possesso, in capo all’impresa ausiliaria, dei requisiti generali di cui all’art. 80 del d.lgs. 50/2016, l’inesistenza di una delle cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67 del d.lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e il possesso di tutte le risorse e i requisiti di capacità finanziaria, tecnica, economica nonché di certificazione richiesti per l’affidamento dell’appalto; 
2) ►si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione, per tutta la durata dell’appalto, le risorse necessarie all’esecuzione del contratto ed a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara oppure dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia più in grado per qualsiasi ragione di dare regolare esecuzione all’appalto; 
9.		che nei propri confronti  non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2 lett. C) del D.Lgs. n. 231/2001, né altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.lgs 81/2008[art. 80, comma 5, lett. f), d.lgs. 50/2016] e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del rapporto); 
10.		che  non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza e sul lavoro nonché relative agli obblighi di cui all’art. 30, comma 3 del d.lgs. 50/2016 [art.80, comma 5 lett. a];
11.	di impegnarsi ad osservare l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e ss. mm. ed ii.
 REQUISITI DI QUALIFICAZIONE: 
12.	  per quanto riguarda i requisiti di idoneità professionale in materia di sicurezza aziendale, ai sensi dell’art. 47 D.P.R. n. 445/2000, dichiara di aver effettuato il censimento dei rischi connessi alle prestazioni oggetto dell’appalto, il relativo esame e la definizione delle conseguenti misure di sicurezza. Dichiara altresì di avere un’organizzazione adeguata per le prestazioni previste. Dichiarazione ai sensi del D. LGS. n. 81/2008;
13.	   di essere in possesso, delle attrezzature tecniche, dei materiali e degli strumenti, che saranno utilizzati per l’esecuzione della prestazione;
14.	di essere in possesso del certificato rilasciato dall’Ispettorato Ripartimentale del C.F.V.A. attestante la propria idoneità alle conduzioni sughericole;
15.		che intende subappaltare le seguenti parti della prestazione	
16.	ai sensi dell’art. 105, comma 6 del d.lgs 50/2016 indica la terna di subappaltatori____________________
N.B. I subappaltatori dovranno presentare l’autodichiarazione

B) DICHIARAZIONI PERSONALI:

DICHIARAZIONI PERSONALI
art. 46 D.P.R. n. 445/2000

Il Sottoscritto ………………………………………………… C. F. n. ………………………………………..…………
nato a ……………………………….. il ……………………………… e residente a……………………….……………
in Via/P.zza ………………………………………………………………. n. ………. tel. ………………………….……
fax …….…………………………..in qualità di ……………………………………………………………………………
della ditta/dell’operatore economico …………………….……………………………………………………………...,
con sede in ……………………………..………..., Via …………………………………….……………………………. 
n………..C. F. n. ……………………………………………………, tel. …………………………, fax ……..…………;
a conoscenza  delle pene stabilite dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445 e ss.mm.ii. in caso di  dichiarazioni mendaci,

DICHIARA ED ATTESTA

1) assenza a proprio carico di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 6 del  D.Lgs. n. 159/2011 di una delle cause ostative previste dagli artt. 67, commi 1, lettere da a) a g), da 2 a 7 e 8, e 76, comma 8, dello stesso D.Lgs. n. 159/2011; (l’esclusione e il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società.N.B. L’espressione “socio di maggioranza” si intende riferita, oltre che al socio titolare di più del 50% del capitale sociale, anche ai due soci titolari ciascuno del 50% del capitale o, se i soci sono tre, al socio titolare del 50%. Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato n. 24 del 06/11/2013.
2) inesistenza di un provvedimento con il quale sia stata disposta nei propri confronti la misura di prevenzione della sorveglianza di cui agli artt.6 e 67 del d.lgs. 159/2011;
3) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. all’art.6 e 67  del d.lgs. 159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
4) che nei propri confronti non sussiste, nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, richiesta di rinvio a giudizio per omessa denuncia all’autorità giudiziaria del fatto di essere stato vittima dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del Codice Penale aggravati ai sensi dell’art. 7 del D. L. 13.05.1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla Legge 12.07.1991, n. 203, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, comma 1, della Legge 24.11.1981, n. 689 ;
5) di non aver subito condanne con sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per uno o più dei seguenti reati:
delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319ter, 319quater, 320, 321, 322, 322bis, 346bis, 353, 353bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
delitti, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche [Art. 80 comma 1, lettera d] ;
delitti di cui agli articoli 648bis, 648ter e 648ter. 1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
 che a proprio carico non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia);
oppure 
□	Che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne:
……………………………………………..
……………………………………………..
ATTENZIONE: Ai sensi dell’art. 80, comma 3, D. Lgs. n. 50/2016, il concorrente deve indicare TUTTE LE CONDANNI PENALI RIPORTATE, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione; non è, invece, tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.
6) che non risultano iscritte nell’Osservatorio dei contratti pubblici, istituito presso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici, segnalazioni a proprio carico di omessa denuncia dei reati previsti dagli articoli 317 e 629 del codice penale, aggravati ai sensi dell’art. 7 del Decreto Legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito dalla Legge 12 luglio 1991, n. 203, emergenti da indizi a base di richieste di rinvio a giudizio formulate nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara.

DICHIARA INFINE:

•	di aver preso completa visione degli atti di gara, Bando, disciplinare, Capitolato di gara, suoi allegati, e di accettare sin da ora e senza riserva alcuna tutte le clausole, penalità e condizioni di partecipazione alla gara, di stipula ed esecuzione contrattuale;
•	di aver valutato tutte le condizioni contrattuali che determinano la formulazione della propria offerta e di considerare la stessa congrua;
•	di essere in grado in ogni momento di certificare tutti gli elementi innanzi dichiarati, così come si impegna, nel caso in cui l’impresa sia dichiarata aggiudicataria del servizio a collaborare con l’amministrazione per il reperimento della stessa; 
Appone la sottoscrizione, consapevole delle responsabilità penali, amministrative e civili verso dichiarazioni false o incomplete, tenendo presente che è facoltà dell'Amministrazione effettuare controlli a campione sulle dichiarazioni prodotte, anche acquisendo la relativa documentazione.

DICHIARAZIONE SULLA TRACCIABILITA'DEI FLUSSI FINANZIARI
(art. 3 L.136/2010)

Il sottoscritto _________________________________, codice fiscale _______________________, nella sua qualità di legale rappresentante sopra descritta  
DICHIARA 
in ottemperanza a quanto disposto dall’art. 3 della L. 136/2010, di avvalersi, per l'appalto di che trattasi,  del seguente conto corrente dedicato dal quale dovranno essere effettuati i pagamenti, esclusivamente a mezzo bonifico:
Tipologia conto (barrare il caso che ricorre):         Bancario               Postale
presso la Banca (o le Poste Italiane SpA) ………………………………...……………….......……………………........
Filiale di …..............……………........……Agenzia n°….........……… Città………………........………………Prov. …
acceso/destinato alle commesse pubbliche in data ………………………………………………………………..
avente le coordinate ABI |__|__|__|__|__| - CAB |__|__|__|__|__| - N. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
IBAN  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Indica quale soggetto delegato ad operare sul predetto conto:
il/la sottoscritto/a, 
il/la sig./sig.ra …………………………………………………… nato/a a ……………………… Prov. ……… il …………………………  Codice Fiscale ………………………………………………………

Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente  ogni eventuale variazione dei dati sopra dichiarati

………………….., lì ……………………….
IL LEGALE RAPPRESENTANTE
(sottoscrizione in originale)

TRATTAMENTO DATI

Dichiaro:
di essere informato, che  L'Agenzia Forestas ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii. e dell’art. 12 e seguenti del Regolamento UE 2016/679 “General Data Protection Regulation”, effettuerà il trattamento dei dati personali  per l’espletamento dei soli adempimenti connessi al presente contratto  e nella piena tutela dei diritti e della riservatezza delle persone. Nel rispetto dei principi di liceità, limitazione delle finalità e minimizzazione dei dati, ai sensi dell’art. 5 del GDPR 2016/679, i dati personali saranno conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti e trattati.
L'eventuale diffusione, dei dati trattati, ad altri soggetti sarà consentita nei soli limiti del perseguimento delle finalità istituzionali e delle norme stabilite dalla legge e dai regolamenti.
Le imprese concorrenti potranno comunque esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003.
di aver preso visione del Codice di comportamento del personale della Regione Autonoma della Sardegna e degli Enti e delle Agenzie e delle Società partecipate e del codice di comportamento dei dipendenti pubblici approvato con D.P.R. 62/2013;

Data ______________________
IL DICHIARANTE

ATTENZIONE: Allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante in corso di validità.

.

ISTRUZIONI E NORME GENERALI PER LA COMPILAZIONE:

2)	la dichiarazione va correttamente compilata in ogni sua parte;
6)	In caso di associazioni o consorzi, dovrà comunque essere prodotta una dichiarazione conforme alla presente per ogni impresa associata o consorziata, pena l’esclusione dalla gara;
7)    La dichiarazione dovrà essere presentata altresì dai soggetti indicati quali possibili subappaltatori;
8)	L’amministrazione effettuerà i necessari controlli sulle dichiarazioni prodotte dalle Ditte partecipanti.