ALLEGATO 
(Fac simile domanda in carta semplice)

All’Agenzia FoReSTAS
Viale Merello n. 86
09123 CAGLIARI

AVVISO DI SELEZIONE INTERNA PER 1 QUADRO I LIVELLO RETRIBUTIVO DI PROFILO PROFESSIONALE VETERINARIO 

Il/La sottoscritto/a 	
nato/a a 							(Prov.        )  	il  	
residente in 	(Prov.           ) C.A.P.	
via  	n. 	
recapito telefonico: 		 	
codice fiscale:                                                          	
indirizzo e-mail:                                                 	
indirizzo pec:                                                 	

Domicilio eletto ai fini della presente procedura, se diverso dalla residenza: 

via …………………….…….………….. n°……. città…………………………... c.a.p………….. 

tel .…………………………………….. cellulare.
	
chiede
di essere ammessa/o a partecipare alla selezione interna per 1 quadro I livello retributivo di profilo professionale veterinario.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000: 

dichiara
(barrare e completare tutti i punti di interesse)
di essere dipendente a tempo indeterminato dell’Agenzia FoReSTAS di categoria _______________________livello CIRL __________
di prestare servizio presso la sede ___________________________ complesso_____________ Servizio Territoriale ___________________________________________
di essere dipendente a tempo indeterminato dal_______________________
Per un totale di anni ______________ 
	di essere in possesso della cittadinanza italiana ovvero di altro Stato appartenente all’Unione Europea;
	di godere dei diritti civili e politici;
	di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di …………………..……..…………………(in caso contrario indicare il motivo della non iscrizione o cancellazione);
	di non aver mai riportato condanne penali e di non avere, per quanto a propria conoscenza  procedimenti penali in corso;

ovvero: 

	di avere riportato le seguenti condanne penali o di avere i seguenti procedimenti penali in corso …………………..…………………………………………………………………………………………
 ……………………………………….……………………………………………………………………………;
 	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione ovvero licenziato per motivi disciplinari, per persistente insufficiente rendimento o a seguito dell’accertamento che l’impiego era stato ottenuto a seguito di presentazione di documenti falsi o con mezzi fraudolenti;

	di essere in possesso del seguente titolo di studio……………………………………………………………., conseguito il…../…../………., presso l’Università degli studi di………………………………………………………………….: 
 diploma di laurea (DL) o  laurea  specialistica (LS) laurea magistrale (LM) in medicina veterinaria; 
 Titolo equipollente:………………………………….. classe……………………..
 Titolo conseguito all’estero per il quale sussiste l’equipollenza disposta con atto n.………. ..……………, prot. ……………………… emesso in data…../…../……….;

	di essere in possesso, ai sensi dell’art. 7 del bando, dei seguenti titoli culturali:
  Titolo di laurea (DL vecchio ordinamento, LS o LM) diverso rispetto a quello utile per l’ammissione al concorso, in ……………………………………………, conseguito il…../…../………., presso l’Università degli studi di………………………………………………………………….;
  Diploma di specializzazione in………………..……………………………………, conseguito il…../…../………., presso l’Università degli studi di………………………………………………;
 Dottorato di ricerca in………………..……………………………………, conseguito il…../…../………., presso l’Università degli studi di………………………………………………;
	Altro titolo:……………………………………………………..(indicare tipologia) rilasciato ai sensi del D.M. 22 ottobre 2004 n. 270 da istituti universitari italiani o stranieri, da:……………………………………………, conseguito il …../…../……….;

	di aver riportato nell’ultimo triennio la seguente valutazione individuale:
	anno 2015 ……./40
	anno 2016 ……./40
	anno 2017 ……./40

 di aver conseguito l’idoneità nella procedura selettiva indetta dall’Amministrazione nell’anno……….. per la categoria………………………. Livello…………………………;

	di richiedere, ai sensi della legge n°104/92 “Legge quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale ed i diritti alle persone handicappate”, e della Legge 68/99 il seguente ausilio per lo svolgimento delle prove concorsuali……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
	di avere diritto alla precedenza/preferenza alla nomina, ai sensi dell’art. 5 comma 4 del DPR 487/1994, in  quanto…………………………………..……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………….;
 Autorizzo  l’amministrazione al trattamento dei miei dati personali in relazione alla presente procedura;
 Allego copia fotostatica di un documento di riconoscimento in corso di validità ovvero recante la dichiarazione che i dati contenuti nel documento non hanno subito variazioni dalla data del rilascio;

Chiedo che le comunicazioni di cui al presente avviso siano recapitate preferibilmente al mio:
 Indirizzo di residenza;
 Indirizzo del domicilio eletto, se diverso di residenza;
 Indirizzo PEC;
Data ......................................					 		FIRMA
........................................